工程名称

分部工程名称

施工单位

项目负责人

监理单位

监理工程师

序号

检查项目名称

检查内容记录

检查评定结果

1

2

3

4

5

综合验收结论

验

收

单

位

施工单位：（单位印章）

项目负责人：（签章）

             年   月   日

监理单位：（单位印章）

总监理工程师：（签章）

             年   月   日

设计单位：（单位印章）

项目负责人：（签章）

             年   月   日

建设单位：（单位印章）

项目负责人：（签章）

             年   月   日