工程名称

施工单位

施工执行规范名称及编号

监理单位

子分部工程名称

分项工程名称

   项目

《规范》章节条款

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

结  论

施工单位项目负责人：（签章）

                 年   月   日

监理工程师（建设单位项目负责人）：（签章）

                                  年   月   日